三明市医改办关于在定点民营医院试行住院患者按病种收付费管理及开通部分门诊特殊病种即时结算业务的通知（明医改办〔2018〕5号） _ 政策文件

三明市医改办关于在定点民营医院试行住院患者按病种收付费管理及开通部分门诊特殊病种即时结算业务的通知（明医改办〔2018〕5号）

日期：2018-03-01 17:11 来源：三明市卫计委信息科

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各县（市、区）医改领导小组，市医改领导小组各成员单位，市医管中心，各定点民营医院：

为进一步深化我市医保支付方式改革，提高医保精细化管理水平，引导定点民营医院加强管理，规范医疗服务行为，保障参保人员权益，形成良性运行机制，经市医改领导小组研究，决定在我市定点民营医院试行按病种收付费改革及开通部分门诊特殊病种即时结算业务。现将有关事项通知如下：

一、实施项目

（一）实行住院费用按病种收付费。在全市定点民营医院，首批推出63个病种（详见附件），统一实行住院费用按病种收付费管理。凡主要诊断与治疗符合按病种付费管理的均纳入病种收付费管理（离休人员、二级保健对象、自费患者除外）。

（二）开通部分门诊特殊病种即时结算业务。开通高血压、糖尿病、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、支气管哮喘、脑卒中及后遗症、精神分裂症、尿毒症门诊透析等8种门诊特殊病种即时结算业务。

二、主要内容

（一）收费项目。纳入按病种收付费管理的病种费用包含患者住院期间发生的检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、药品及医用耗材（9类高值耗材除外）等诊断与治疗费用，并全额纳入医保费用累计范围。超出基本医保政策外的费用和可另行收费的9类高值耗材限额外的部分，不计入病种收费标准，其价格按照国家和我市现行有关政策执行，医院不得另行收取其他费用。

（二）费用结算。参保患者在定点民营医院住院发生的医疗费用，按实际费用进行结算，不设起付线，由统筹基金和个人按比例分担，即统筹基金支付70%、个人负担30%。纳入按病种收付费管理的病种费用，实际住院医疗费用高于病种付费标准的，按病种收付费标准支付，超出收费标准的费用由医院自行承担；实际住院医疗费用低于病种付费标准的，统筹基金按实际住院医疗费用的70%支付，患者个人按实际医疗费用的30%支付；未能按病种收付费的，基金按原政策执行。符合大病保险、各类医疗补（救）助政策的医疗费用，继续按相关规定执行。

（三）完善病种种类。对未纳入按病种收付费管理的病种，定点民营医院可提出付费标准建议，由市医保、卫计部门依据以往三年该病种规范诊疗费用数据，结合我市二级公立医院相关费用标准进行充分论证后，确定病种收付费标准。

三、工作要求

（一）加强申报管理。定点民营医院根据已开展的业务范围，将申报材料提交属地医保经办机构，经属地医保经办机构初审并报市医管中心审批后，方可开通相关结算业务。

（二）实行首诊医院责任制。参保患者在住院过程中，经首诊医院治疗未达到临床疗效标准出院的，应退出病种收付费管理，经核查发现未及时退出的，由医保经办机构追缴相关费用。

（三）签订收费知情告知书。在患者确诊收住入院后，定点民营医院应与患者签订《按病种收付费知情告知书》，明确告知该病种治疗方案及结算标准、结算办法，取得参合患者同意和配合，在出院时向参保患者出具发票及费用清单。

（四）规范诊疗服务。各定点民营医院应遵守医疗技术操作规程，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。不得违反诊疗常规，随意缩短患者住院时间，减少必要诊疗项目与服务内容，损害患者利益；不得通过处方外购、院外检查或门诊处方、门诊检查等方式转嫁病种规定范围内医疗费用，增加患者负担；不得将与诊断和手术操作无关的耗材费用，纳入9类高值耗材合并计算；不得以串换诊断或分解住院、分解医疗费用等方式套取或骗取医保基金。

（五）规范信息管理。加强医院病案管理信息化、标准化建设，执行统一的疾病诊断和手术操作分类编码，加强对医务人员住院病案首页填写规范化培训，并指定专人将相关病例信息及时、规范地上传至医保信息系统。

（六）加强监督管理。将患者门诊、住院期间所发生的检查、检验、治疗和所用药品、耗材使用情况纳入我市医疗保障在线监控系统，对违反《定点医疗机构服务协议》及医保政策等有关规定的，由医保经办机构予以约谈、追缴违规费用、暂停执业医保医师处方权，情节严重的暂停、直至取消定点医院资格。

四、执行时间

本通知自2018年3月1日起执行。

附件：三明市定点民营医院第一批按病种收付费定额标准

三明市医改办

2018年3月1日

附件

三明市定点民营医院第一批按病种收付费定额标准

序号	出院诊断	病种名称（主诊断ICD10）	主诊断编码	主要操作及手术	分类	收费标准	统筹基金支付标准	个人自付费用	说明
1	经阴道分娩	正常分娩	O80.901	/	产科	2300	1610	690	限城乡居民
2	功能性子宫出血	子宫出血,功能性(障碍)	N93.801	分段刮诊	妇科	1900	1330	570
3	子宫不规则出血	子宫出血,不规则	N92.602	分段刮诊	妇科	1900	1330	570
4	宫颈上皮瘤样病变	Ⅰ级宫颈上皮内肿瘤[CIN]	N87.002	宫颈锥切	妇科	3100	2170	930	限手术
5	宫颈糜烂	子宫颈糜烂	N86 01	宫颈环切	妇科	2600	1820	780	限手术
6	子宫颈息肉	子宫颈息肉(粘液性)	N84.101	息肉摘除术	妇科	3100	2170	930	限手术
7	前庭大腺脓肿	前庭大腺脓肿	N75.101	手术治疗	妇科	2550	1785	765
8	外阴脓肿	外阴脓肿	N76.401	手术治疗	妇科	2100	1470	630
9	阴道壁脓肿	阴道(壁)脓肿	N76.003	手术治疗	妇科	2100	1470	630
10	扁桃体周围脓肿	扁桃体周围脓肿	J36.02	/	呼吸	1600	1120	480	非手术治疗
11	急性阻塞性喉炎	喉炎伴喉梗阻,急性	J05.001	/	呼吸	1700	1190	510
12	肺部感染	肺部感染	J98.406	/	呼吸	2100	1470	630
13	慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）	慢性阻塞性肺病伴有急性加重,NOS	J44.102	/	呼吸	2700	1890	810
14	支气管哮喘	支气管哮喘	J20.904	/	呼吸	1600	1120	480
15	支气管炎（喘息性）	气管炎,急性喘息性	J04.103	/	呼吸	1600	1120	480
16	病毒性脑炎后遗症	脑炎后遗症	G09.02	/	神经	2750	1925	825	限儿童
17	脑性瘫痪	瘫痪,脑性	G80.901	/	神经	3000	2100	900	限儿童
18	痉挛型脑性瘫痪	痉挛性大脑性麻痹[瘫痪]	G80.001	/	神经	3000	2100	900	限儿童
19	面神经麻痹	面神经麻痹(面瘫)	G51.001	/	神经	2600	1820	780
20	癫痫（大发作）	癫痫大发作状态	G41.001	/	神经	2100	1470	630
21	脑动脉供血不足	供血不足伴短暂性局灶性神经症状,脑血管	G45.801	/	神经	2000	1400	600
22	脑动脉粥样硬化	大脑动脉粥样硬化症	I67.203	/	神经	2000	1400	600
23	椎-基底动脉供血不全	供血不足,椎基底动脉	G45.002	/	神经	2000	1400	600
24	脑梗塞	脑梗塞	I63.901	/	神经	2400	1680	720
25	糖尿病（合并并发症）	糖尿病伴有多个并发症	E14.701	/	内分泌	2200	1540	660
26	心力衰竭	心力衰竭,NOS	I50.911	/	循环	2300	1610	690
27	高血压危象	高血压危象	I10 06	/	循环	2000	1400	600
28	高血压性心脏病	脑病,高血压性(高血压危象)	I67.401		循环	2000	1400	600
29	静脉曲张合并溃疡,大隐	静脉曲张合并溃疡,大隐	I83.001	高位结扎、剥脱术	循环	5400	3780	1620
30	泌尿系结石	泌尿系结石	N20.901.1	/	泌尿	1600	1120	480	非手术治疗
31	泌尿系结石	泌尿系结石	N20.901.2	体外冲击波治疗	泌尿	2550	1785	765	体外冲击波治疗
32	鼻窦炎	鼻窦炎	J32.402	鼻窦手术	耳鼻咽喉	4250	2975	1275
33	梅尼埃病	美尼尔氏病.内淋巴积水[梅尼埃病]	H81.001	/	耳鼻咽喉	1900	1330	570
34	白内障（单侧）	单病种白内障	H26.999	白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术	眼	3600	2520	1080	不含人工晶体
35	青光眼（开角型）	青光眼,开角型	H40.103	/	眼	1700	1190	510	药物治疗
36	青光眼（闭角型）	青光眼	H40.901	激光或小梁切开（切）除术	眼	3200	2240	960	限手术
37	翼状胬肉	翼状胬肉	H11.104	翼状胬肉切除术	眼	1800	1260	540
38	泪道阻塞	泪道阻塞	H04.503	激光泪道成形术	眼	600	420	180
39	睑内（外）翻	睑外翻	H02.101	睑内(外)翻矫正术	眼	1400	980	420	限功能性
40	腹股沟疝（单侧）	腹股沟疝	K40.902	疝修补术	消化	5100	3570	1530	含补片
41	上消化道出血	上消化道出血	K92.204	/	消化	2400	1680	720	非手术治疗
42	痔疮	痔疮	I84.901	传统手术	消化	2100	1470	630
43	痔疮	痔疮	I84.901	套扎手术、含电凝电切或PPH手术、TST手术	消化	4900	3430	1470
44	肛瘘	肛瘘	K60.301	瘘管切除术	消化	4100	2870	1230
45	肛裂（陈旧性）	肛裂	K60.201	手术治疗	消化	3600	2520	1080
46	肛周脓肿（肛门旁皮下脓肿）	肛周脓肿	K61.002	脓肿切开引流	消化	3100	2170	930
47	胆囊炎	胆囊炎	K81.901	/	消化	2100	1470	630	非手术治疗
48	胆石症	胆石症	K80.205	/	消化	1600	1120	480	非手术治疗
49	慢性阑尾炎	慢性阑尾炎	K36.02	/	消化	1750	1225	525	非手术治疗
50	阑尾炎.急性	阑尾炎,急性	K35.902	阑尾切除术	消化	4600	3220	1380
51	锁骨骨折	锁骨骨折	S42.002.1	锁骨骨折切开复位术	运动	4500	3150	1350	不含内外固定材料
52	锁骨骨折	锁骨骨折	S42.002.2	外固定	运动	1150	805	345	手法整复及8字绷带、8字石膏固定等
53	单指部分切断	手指损伤	S69.902	血管、神经、肌腱修复术	运动	5500	3850	1650
54	单指完全切断	手指离断	S68.101	血管、神经、肌腱修复术、再植术	运动	11000	7700	3300
55	多指不完全离断伤	指开放性外伤累及肌腱	S66.906	血管、神经、肌腱修复术、再植术	运动	13100	9170	3930
56	指血管损伤	指血管损伤	S65.501	血管修复术	运动	5900	4130	1770
57	腕和手水平特指手指伸肌和肌腱损伤	前臂的其他手指伸肌和肌腱损伤	S56.401	血管、神经、肌腱修复术、再植术	运动	7000	4900	2100
58	腕和手开放性损伤	腕和手多处开放性伤口	S61.701.1	手术治疗	运动	8600	6020	2580
59	足部开放性损伤	踝和足多处开放性伤口	S91.701.2	手术治疗	运动	8900	6230	2670
60	尺骨桡骨骨折	尺、桡骨骨干骨折	S52.401	外固定	运动	2200	1540	660
61	肱骨干骨折	肱骨干骨折	S42.301	外固定	运动	2200	1540	660
62	股骨干骨折	股骨干骨折	S72.301	骨牵引	运动	2200	1540	660
63	取除内固定装置	取除内固定装置	Z47.002	内固定取出术	运动	3800	2660	1140

注：不属于基本医疗保障报销范围的疾病不得纳入病种结算，如工伤、打架斗殴、交通肇事等第三方责任引起的意外伤害所产生的医药费用。

附件下载：

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